様式第
1
号（第
2
条関係）
受付番号
年 月 日
甲斐
市長
様
所 在 地
申請者 名 称 ㊞
代表者氏名
指 定 申 請 書
介護保険法に規定する
指定地域密着型サービス事業所
に係る指定を受け
指定地域密着型介護予防サービス事業所
事業所所在市町村番号
申 請 者
フリガナ
名 称
主たる事務所の所在地
（郵便番号 － ）
（ビルの名称等）
連 絡 先 電話番号
FAX番号
法人の種別
法人所轄庁
代表者の職名・氏名・生年月日
職名
フリガナ 生年月日
年 月 日
氏名
代表者の住所
（郵便番号 － ）
（ビルの名称等）
指定を受けようとする事業所
名 称
所 在 地
（郵便番号 － ）
（ビルの名称等）
連 絡 先
電話番号
FAX番号
同一所在地において行う事業の種類
実施
事業
指定申請をする事業の事業開始予定年月日
既に指定を受けている事業の指定年月日
様式
地域密着型サービス
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
年 月 日
年 月 日
付表1
夜間対応型訪問介護
年 月 日
年 月 日
地域密着型通所介護
年 月 日
年 月 日
付表3
認知症対応型通所介護
年 月 日
年 月 日
付表4
小規模多機能型居宅介護
年 月 日
年 月 日
付表5
認知症対応型共同生活介護
年 月 日
年 月 日
付表6
地域密着型特定施設入居者生活介護
年 月 日
年 月 日
付表7
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
年 月 日
年 月 日
看護小規模多機能型居宅介護
年 月 日
年 月 日
付表9
地域密着型介護予防サービス
介護予防認知症対応型通所介護
年 月 日
年 月 日
付表4
介護予防小規模多機能型居宅介護
年 月 日
年 月 日
付表5
介護予防認知症対応型共同生活介護
年 月 日
年 月 日
付表6
介護保険事業所番号
指定を受けている他市町村名
医療機関コード等
備考
１ 「受付番号」及び「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
２ 「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合には、社会福祉法人、医療法人、一般社団法人、公益社 団法人、一般財団法人、公益財団法人、株式会社等の別を記入してください｡
３ 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合には、その主務官庁の名称を記載してください。 ４ 「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて、該当する欄に「○」を
記入してください。
５ 「指定申請をする事業の事業開始予定年月日」欄は、該当する欄に事業の開始予定年月日を記載してく ださい。
６ 「既に指定を受けている事業の指定年月日」欄は、介護保険法による指定事業所として指定された年月 日を記載してください。
